5月26日，一份国家卫健委办公厅发布的《关于内蒙古自治医院发生新生儿感染暴发事件的通报》（以下简称《通报》）在网上流传，据《通报》内容，4月初，内蒙古自治医院暴发院感事件，导致9名新生儿感染，其中3例死亡。
该文件于年4月26日印发。
院感原因：大肠埃希氏菌根据《通报》，此次事件是由于肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。年4月5日至12日，医院东胜部新生儿科在院11名新生儿先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。感染病例均为新生儿，局限在儿科ICU病房，存在时间和空间上的聚集性，并且从环境物体表面样本和患儿肛拭纸、血液标本中均检验出大肠埃希氏菌。经调查发现，医院在此次事件中暴露出以下问题：对感染防控工作重视程度不够，发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。此外还包括感染防控要求落实不到位、感染暴发报告制度执行不力。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。
内蒙古自治区卫生健康委已责成鄂尔多斯市卫生健康委作出深刻检查，在自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。
医院存在的问题
（一）感染防控工作重视程度不够。
医院未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标！清明假期期间，仅安排一名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到剥削！
（二）感染防控要求落实不到位。
医院对感控基本制度落实不到位，突出表现为医疗机构分级感控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。
新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。
(三)感染暴发报告制度执行不力。
该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。
医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。
遇到院感，临床一线该怎么办
在通报中，「不到位」的其二，是涉及诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位。
尽管我们都知道，院感防控涉及后勤管理、消毒供应等多个面，但临床一线作为直接接触患者的群体，显然应该承担更大的责任。
根据PCI（PreventionandControlofInfections）原则，在日常诊疗活动中，临床医护都需要严格执行手卫生，并尽量减少不必要的有创操作。
在规范诊疗的基础上，一旦有疑似院感发生，临床医生需要以最快的速度鉴别诊断。更重要的是，需要承担起及时上报的任务。
针对这种途径，只要是怀疑就应该立即打电话上报，同时医院电子病历信息系统上传。在线上感染监控系统，信息会被直接同步至相关机构。
另一种方式，是院感监测系统实时预警，通过选择「高危因素」，HIS系统再根据病例间的疑似程度，判断是否为院内感染。
「第二种方式可能不是特别普及，只有个别三甲才有。但不管是哪种方式，医院，散发病历需要24小时内上报，并知晓其主要感染部位和可能的前5种病原体，如果48小时内未上报，就会扣考核绩效。」
上报后，最重要的是执行隔离措施。
以大肠埃希菌为例，属于「接触隔离」，则需要为患者安排单独的隔壁病房，或是将其安置于室内相对独立的区域。
与此同时，患者的转运时需要控梯，避免与其他人同乘。和患者接触的临床医护则需要穿好隔离衣，注意手卫生等自我防护。
因为只有这样，才可以最大限度避免医源性操作不当而导致患者间的交叉感染。
毕竟，在院内，尽管院感类事件不能完全消除，但却是高度可预防的。
医院感染暴发事件再次发生
1、最大限度降低感染风险，确保医疗安全。
距离「医院感染暴发事件」过去才仅仅两年多，多名患儿死亡依旧历历在目。新生儿由于免疫功能发育尚未完善，以及过多的侵袭性医院感染发生的高危人群，新生儿科作为这类事件的重点科室，应给予更多的
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