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肛门直肠周围脓肿国际循证治疗综述
张军杰、邵万金FASCRS编译
随着新的证据出现，我们对所有内容进行了更新，并已经完成了同行评议。
文献回顾至：年7月。最近更新：年6月27日
简介
肛门直肠周围脓肿是常见的肛门直肠疾病。感染通常是由肛隐窝腺阻塞引起，导致皮下组织、括约肌间平面或者穿透该平面（坐骨直肠窝或者肛提肌上间隙）等部位形成脓液，从而形成了多种的肛门直肠周围脓肿类型。脓肿一经确诊，需要尽快行脓肿切开引流术。如任其发展，脓肿会扩大感染的范围，蔓延至临近的间隙，并可能进展至全身性感染。
肛门直肠周围脓肿和肛瘘可以被认为是肛门直肠周围感染过程中的2个连续阶段：肛门直肠周围脓肿是急性期，肛瘘是慢性期[1]。因此，30%~70%的肛门直肠周围脓肿病例合并肛瘘，30%~40%的病例在接受肛门直肠周围脓肿治疗后转变为肛瘘[1,2]。
本文将探讨肛门直肠周围脓肿的临床表现、诊断和治疗。肛瘘将在另外的文章中讨论。
流行病学
据估计在美国每年大约有10万肛门直肠周围感染病例[1]。然而其发病率仍有可能被低估，因为许多有肛周症状的病人自行诊断为“痔疮”，而没有通过正规途径就诊以获得正确的诊断。
该病的平均发病年龄是40岁（范围从20岁~60岁）[3-6]。成年男性患肛门直肠周围脓肿和/或肛瘘的几率是成年女性的2倍[1,6]。
解剖和病理
绝大部分的肛门直肠周围脓肿由感染的肛隐窝腺引起[7]。肛管齿状线水平一周有大约8到10个肛隐窝腺。肛隐窝腺穿过内括约肌，终止于内外括约肌间隙。当腺管被组织碎片等阻塞时，细菌繁殖并形成脓肿。部分脓肿穿过内外括约肌间沟到达肛周皮下，形成一疼痛、伴有波动感的肿块（肛周脓肿）。另外一部分脓肿沿着阻力最小的路径到达直肠周围的间隙（内外括约肌间、坐骨直肠窝、肛提肌上）形成相应的直肠周围脓肿。（图1图2）
大约一半的肛门直肠周围脓肿会转变为慢性肛瘘，即受累的肛腺和皮肤瘘口相通形成瘘管。
图1
图2
分类
肛门周围脓肿是比较简单的肛门直肠周围脓肿。直肠周围脓肿是比较复杂的肛门直肠周围脓肿，其涉及了肛门直肠的多个平面，临床表现也各不相同，需要更加细致的治疗[7]。直肠周围脓肿根据所累及的解剖部位进行以下分类（图3）：
图3
坐骨直肠间脓肿（坐骨肛门间脓肿）
坐骨直肠间脓肿，也可称为坐骨肛门间脓肿，其穿透肛门外括约肌至坐骨直肠窝间隙，临床表现为臀部的一弥漫性疼痛、质硬、伴有波动感的肿块。
括约肌间脓肿
占所有肛门直肠周围脓肿的2%至5%。脓肿位于内、外括约肌间间隙，常常没有肛周皮肤的改变，一般通过直肠指诊检查发现一突向肠管的有波动感的肿块。
肛提肌上脓肿
肛提肌上脓肿有2条不同的感染路径。一类是典型的肛隐窝腺感染，感染经括约肌间间隙向上，感染至肛提肌上间隙。另一类是由于结肠憩室病或者肿瘤所致的结肠穿孔、克罗恩病等所引起的盆腔感染导致的肛提肌上间隙脓肿。仔细了解患者的病史是发现盆腔感染的最佳手段。肛提肌上脓肿表现为剧烈的肛周疼痛、发热，可伴有尿潴留。体格检查常无阳性体征。直肠指诊在肛管直肠环上方，可以触及有波动感的质硬区域。由于缺乏阳性的体征，诊断需要依靠影像学检查如CT等来完成。
马蹄形脓肿
马蹄形脓肿是一种复杂的直肠周围脓肿，最常见于肛管后方起源，脓肿常积聚在由肛管与尾骨之间、肛尾韧带与盆底之间围成的区域内。由于这些相对“结实”的边界，脓肿在此间隙中只能沿着一侧或者双侧（马蹄形）的坐骨直肠间隙蔓延发展。
临床表现
肛门直肠周围脓肿患者常见症状是肛门或直肠周围的剧烈疼痛。疼痛是持续性的，和是否排便无关。常见的全身症状有发热、乏力等。如果脓肿自行破溃后可见脓液流出[1]。
如果脓肿较表浅（比如肛门周围脓肿），体格检查可发现肛周皮肤红肿、有波动感。如果脓肿较深（比如肛提肌上脓肿），体格检查可能没有阳性发现，只能通过直肠指诊或影像学检查发现。（图4）
图4
诊断
如果有肛周剧烈疼痛的症状，需要考虑肛门直肠周围脓肿的可能。浅表的肛门直肠周围脓肿通过体格检查就可以发现，表现为肛周皮肤的红肿、硬结、有波动感的肿块。深部的脓肿可以通过直肠指诊或影像学检查发现，表现为可触及深部有波动性的肿块。
影像学检查
对于怀疑是深部直肠周围脓肿但通过体格检查或直肠指诊不能确诊的患者，可通过影像学检查，例如CT、MRI、腹部超声、腔内超声等等来明确诊断。
鉴别诊断
肛门直肠周围脓肿需要和能够引起骶前、肛周、会阴等部位疼痛、流脓的一些疾病相鉴别[8]。包括下列几种：
肛裂——
肛裂是齿状线远端的皮肤裂伤。大部分肛裂发生在后正中线。而肛周脓肿没有皮肤的撕裂。急性肛裂表现为排便时的撕裂样疼痛，而肛周脓肿的疼痛是持续性的，和排便无关。
肛瘘——
肛瘘是脓肿与皮肤或邻近器官之间形成上皮化的瘘管。肛门直肠周围脓肿可合并肛瘘。肛瘘的特点是肛门周围或臀部可见慢性的流脓。肛瘘是周期性的疼痛、流脓和瘙痒，而肛周脓肿是持续性的[9]。
血栓性外痔——
表现为急性、突发的肛门周围疼痛和肿块。该肿块由单个或多个外痔形成血栓后形成。虽然和肛门直肠周围脓肿同样有疼痛，但二者的区别是血栓性外痔的肿块紧贴于肛门边缘。
内痔脱垂——
内痔脱垂是肛管内正常的血管组织脱垂、增生、充血、绞窄（导致坏疽）。内痔在直肠指诊时可触及质软肿块。尽管内痔脱垂同样导致肛周疼痛，但可以通过外观的特点（血管组织，痔）与脓肿进行鉴别。
藏毛窦——
藏毛窦可表现为急性脓肿，发作部位多在臀间、肛门的近心端，而不是肛周。（图5）
图5
臀部的皮肤脓肿——
可由疖、痈、感染的表皮样囊肿或皮脂腺囊肿等发展而来。相较于肛门直肠周围脓肿，皮肤脓肿位置较浅，疼痛较轻，全身症状较少（如发热）。
图6
前庭大腺脓肿——
前庭大腺阻塞导致脓肿形成，与肛门直肠周围脓肿的区别在于发病部位不同，前庭大腺脓肿位于外阴。（图7）
图7
化脓性汗腺炎——
是慢性的毛囊闭塞性疾病，导致腋窝、腹股沟、肛周、会阴、乳房下等部位的皮肤糜烂。肛周的化脓性汗腺炎感染后出现流脓。化脓性汗腺炎的一般表现为特征性的皮肤改变，如炎性结节、窦道、粉刺、瘢痕等，而肛门直肠周围脓肿是没有这些症状的。（图8）
图8
治疗
肛门直肠周围脓肿的主要治疗是外科手术引流。一旦确诊，所有的肛门直肠周围脓肿均需要立即手术引流。无波动感不是延迟手术治疗的理由。如任其发展，脓肿会扩大感染的范围，蔓延至临近的间隙，并可能进展至全身性感染。
所有的切开和引流手术方式所遵守的原则是一样的，而手术入路可根据解剖学的特点而不同（经皮肤入路或经肛门入路）[2]。
手术原则
切开
所有的皮肤切口应该尽量靠近肛门缘，以尽量缩短可能会形成的肛瘘瘘管的长度，同时保证通畅的引流。
伤口填塞
目前伤口填塞常规进行，但尚没有随机对照试验证明该操作有益[10-12]。有2个小样本量的试验报道：相对于术后常规填塞伤口，术后不填塞伤口具有相似的复发率、肛瘘形成率、愈合时间，但术后疼痛的程度较轻。
同期肛瘘切开术
30%~70%的肛门直肠周围脓肿患者同时伴有肛瘘，在这部分患者中，脓肿切开引流的同时是否做肛瘘切开术目前尚有争议。我们的建议是单纯性肛瘘或者复发率较高的脓肿（如马蹄形脓肿），可以同期做肛瘘切开术。而对于其他的患者，肛瘘切开术应该在炎症控制后和水肿消除后再进行。
目前已有大量的试验在研究肛门直肠周围脓肿切开时是否行同期肛瘘切开术。但研究结果各不相同[13-16]。年对于6个研究的回顾性分析，包括例患者，包括脓肿切开引流同期行括约肌切断术（肛瘘切开或肛瘘切除），降低了肛瘘/脓肿的发生率、脓肿复发率和二次手术，但是增加了大便失禁的几率（随诊1年）。
因此，应该针对每个患者衡量手术效果（治愈率）和手术风险（肛门失禁）后，决定是否行同期肛瘘切开术。普遍认为，在水肿和炎症控制后行二期肛瘘切开术是一个比较合适的选择。我们将在另一篇文章中详细讨论肛瘘的手术治疗。
抗生素
下列病人在引流术后可应用抗生素：
–广泛的肛周/会阴蜂窝织炎
–全身感染征象
–糖尿病
–心血管疾病
–免疫抑制性疾病
对于其他的患者，术后应用抗生素不是常规。在一项随机对照试验中，例患者均无上述风险性疾病。分为试验组和对照组，术后分别应用抗生素和安慰剂10天，结果显示，两组有相似的术后并发症发生率（3.9%和5.3%）；安慰剂组有较少的肛瘘发生率（随访一年，22%和37%）。
伤口细菌培养
对于大多数行引流术的肛门直肠周围脓肿患者，常规伤口细菌培养不是必需的。而有以下这些情况可以行细菌培养。
–需要应用抗生素的患者。
–已反复应用抗生素并可能有耐药情况发生的患者。
–如果患者的体征和疼痛程度严重不符，或者患者患有免疫抑制性疾病（如淋巴瘤或白血病等），这些患者可能有罕见或者耐药的细菌感染。
–为了区别隐窝腺脓肿（常由于肠道菌群）和皮肤脓肿（常由于葡萄球菌）。
–有MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）感染风险的患者，约1/3的肛门直肠周围脓肿患者发现MRSA。MRSA对于常规抗生素不敏感，尽早的确诊MRSA感染有助于抗生素的选择。
手术入路
肛门周围脓肿——肛门周围脓肿行皮肤切口做引流。该手术作为门诊手术，医院、诊所、急诊中心或治疗室进行。脓肿周围皮肤做局部浸润麻醉后，尽量在脓肿顶端做十字形切口以更好的引流排脓，无菌盐水冲洗脓腔后行伤口包扎。不需要进行伤口填塞。手术后，伤口需要保持清洁，可坐浴或手持花洒冲洗，直至伤口愈合。
直肠周围脓肿——多数直肠周围脓肿是复杂的脓肿，需要在手术室进行引流手术。麻醉可选择区域阻滞麻醉或全身麻醉。比较小的直肠周围脓肿可用局麻+基础麻醉进行，根据脓肿部位不同选择不同的手术入路：
坐骨直肠窝脓肿——坐骨直肠窝脓肿需要经皮肤切口做引流。在脓肿周围做局部浸润麻醉成功后，做十字形切口以利于引流。引流的部位应该尽可能选择靠近括约肌复合体，以尽量缩短可能会形成的肛瘘瘘管的长度。脓腔用无菌盐水冲洗并包扎伤口，不需要进行伤口填塞。手术后，伤口需要保持清洁，可坐浴或手持花洒冲洗，直至伤口愈合。
括约肌间脓肿——括约肌间脓肿需行内括约肌切断并将脓液引流至直肠。选择合适的麻醉，用拉钩拉开肛管，暴露括约肌间脓肿。在齿状线下方将粘膜切开，并将内括约肌切断至齿状线上方。粘膜切缘和内括约肌出血的话可以缝扎止血。脓腔保持开放、通畅引流。不填塞伤口、不放置引流。患者需要坚持温水坐浴以保持伤口清洁。如无并发症的话，一般3~4周切口可愈合。
肛提肌上脓肿——依据脓肿部位不同选择不同的手术入路引流。如果是坐骨直肠窝脓肿向上延伸形成的脓肿需经皮肤切口引流；如果是盆腔来源的脓肿或者是括约肌间脓肿向上延伸形成的脓肿，需经直肠壁切开引流或经肛引流以避免形成括约肌外肛瘘。
马蹄形脓肿——马蹄形肛周脓肿大多数来源于肛门后深间隙，深于外括约肌，低于肛提肌。治疗马蹄形肛周脓肿的关键在于合适的引流肛门后深间隙[2]。对于局限于肛门后深间隙的脓肿，可以在肛门和尾骨之间做后入路切口。但该切口不易愈合，切口稍微偏离中线是更加合适的选择。做肛门和尾骨尖之间的放射状切口，然后在后正中线解剖皮下组织、肛尾韧带，以便引流肛门后深间隙感染。
大多数病人表现为一侧（常见）或双侧（少见）马蹄形脓肿。而不是局限于肛门后深间隙。对于肛后间隙感染延伸至坐骨直肠间隙的，可做一侧或对口引流切口。
如果肛瘘形成，可进行挂线。做同期肛瘘切开术可以降低复发率，但增加肛门失禁的风险。因此并不是适合所有病人。做肛瘘切开术一定要注意避免导致肛门失禁。因组织常是水肿且解剖层次是紊乱的，我们常规进行挂线，肛瘘行二期手术治疗。
摘要和推荐
–患者出现肛周严重疼痛，尤其合并发热或者乏力时，需考虑肛门直肠周围脓肿的可能。表浅脓肿可以通过体格检查发现，肛周可见肿物，多数有波动感。较深的脓肿可通过直肠指诊发现，指诊可触及一张力较大，多数有波动感的肿块，或者通过影像学检查，例如CT、MRI或者盆腔彩超发现。
–肛门直肠周围脓肿主要的治疗是外科手术切开引流。一旦确诊，所有的肛周脓肿都应该立即切开引流；没有波动感不是推迟手术的理由。如任其发展，脓肿会扩大感染的范围，蔓延至临近的间隙，并可能进展至全身性感染。
–所有的皮肤切口都应该尽可能靠近肛缘以便通畅引流以尽量缩短可能会形成的肛瘘瘘管的长度。伤口填塞没有证据证明更加有益。
–对于合并肛瘘的病人，如果是单纯性肛瘘或者复发几率较大的病人，可以谨慎行同期肛瘘切开术（例如马蹄形脓肿）。对于其余的病人，在炎症和水肿消退后，肛瘘切开术最好做为二期手术。
–在切开引流术后，抗生素不需常规应用。仅用于广泛的肛周蜂窝织炎、全身性感染、心脏瓣膜病、糖尿病或者免疫抑制性疾病。
–对于大部分的肛周脓肿切开引流术后的病人，常规伤口细菌培养不是必需的。如果培养结果能够帮助治疗可以进行（比如帮助选择抗生素），或者当病人有高风险耐药（例如免疫抑制性疾病）或者罕见微生物感染（例如MRSA），也可进行。
–肛门周围脓肿需做皮肤切口引流。可以在门诊局部麻醉下进行。
–坐骨直肠窝脓肿或者坐骨直肠窝脓肿向上延伸发展至肛提肌上脓肿，可以做臀部皮肤切口做引流，切口应尽量靠近括约肌复合体。
–括约肌间脓肿或肛提肌上脓肿（括约肌间脓肿向上蔓延或者盆腔脓肿向下蔓延）需在直肠壁做切口引流，避免形成括约肌外肛瘘。
–马蹄形脓肿最常见于肛门后深间隙感染并向一侧或两侧坐骨直肠间隙蔓延而形成。肛门后深间隙可以在肛门和尾骨之间做放射状切口，并在后正中线切断肛尾韧带。可以做对口引流。
参考文献：
BreenE,BledayR,Perianalandperirectalabscess,UpToDate
河南肛肠微创技术交流
作者简介：
张军杰
医院结直肠肛门外科
副主任医师
年毕业于华中科技大学同济医学院，获得临床医学七年制（本硕连读）硕士学位；
年8月起于医院普外科工作；
年任中国抗癌协会河南省抗癌协会胃癌专业委员会青年委员；
医院肛肠科进修学习；
年起担任医院住院医师规范化培训普外科基地秘书。
发表学术论文10余篇，其中SCI收录3篇。擅长：痔疮、肛裂、肛周脓肿、肛瘘的手术治疗；复杂性肛瘘的各种保留括约肌手术治疗；直肠阴道瘘的推移瓣治疗；直肠脱垂的经腹直肠固定手术治疗、经会阴Altemeier、Delorme手术治疗；外伤性和产伤性肛门失禁的经会阴、前位括约肌修补术和/或后位括约肌修补手术术治疗、出口梗阻型便秘的STARR手术治疗。
邵万金
医院肛肠科主任医师
医院/南医院肛肠外科主任医师；
美国佛罗里达Cleveland医学中心和Minnesota医院访问学者；
美国结直肠外科医师协会InternationalFellow(FASCRS);
ASCRS新技术委员会委员（-）；
国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员；
中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员；
中国医师协会肛肠医师分会常委；
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员；
《世界华人消化杂志》编委（-）
《中国中西医结合外科杂志》编委（-）
《InternationalJournalofColorectalDiseases》审稿人
《ClinicalandExperimentalGastroenterology》审稿人
在国际知名杂志BritishJournalofSurgery和专业权威杂志InternationalJournalofColorectalDiseases发表SCI论文3篇，并被美国结直肠外科医师协会教科书收录（TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery）；曾获得-年度南京市第八届自然科学优秀论文奖；年应邀参加美国结直肠外科医师协会（ASCRS）年会并作大会报告；荣获年中国中西医结合第一届结直肠肛门外科手术视频大赛最佳创新奖；《中华结直肠肛门外科学》和《肛肠外科手术学》编委。
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