皮下结节,推之可移,按之质硬,皮色不变,

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国医大师朱良春，其对中药特别是虫类药物的临床应用极有心得，其门人何绍奇、朱步先等人整理发表的《朱良春用药集》临床使用价值高，如果能熟读本书，可以解决一大部分常见疾病。

临床上有不少患者身上出现结节，推之可移，按之质硬，皮色不变，又无疼痛，朱良春老先生以化痰散结法治疗效果不错，今天学习一下。

治疗结节病的经验

一、结节病与痰注、痰核近似

结节病是一种原因不明的、可累及全身多种器官的非干酪性上皮样慢性肉芽肿病变，可发生在淋巴结、肺、皮肤、眼、肝、脾、指骨等处，多见于30～40岁的女性。本病发展缓慢，虽属良性，但少数可导致呼吸机能不全或其他器官不可逆病变。笔者认为：本病与中医学的“痰注”、“痰核”近似。如《丹溪心法》云：“百病中多有兼痰者，世所不知。人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。”与临床所见符合，不过古人因限于时代条件，只能看到或扪及体表的结节而已。

二、化痰软坚是主要治则

笔者临床见此类病证，悉从“痰注”或“痰核”论治，以化痰软坚为主，视其兼证结合辨证用药。常用炒白芥子、生半夏为主药。《本草正》说白芥子消痰癖疟痞，除胀满极速，因其味厚气轻，故开导虽速，而不甚耗气，既能除胁肋皮膜之痰，则其近处者不言可知。”半夏长于燥湿化痰，降逆散结，其生者，用治痰核，其效甚著。《药性论》谓其“消痰涎……能除瘿瘤”。《主治秘要》亦赞其“消肿散结”之功，配合白芥子擅治痰核，个人临床用量最大曾达18g，未见任何毒性反应，为减少毒性，常加生姜1片以解其毒。配合海藻、昆布、生牡蛎、夏枯草、紫背天葵、炙僵蚕构成基本方。紫背天葵系毛茛科植物天葵的全草，块根名“天葵子”，种子名“千年耗子屎种子”，与紫背天葵草的菊科植物紫背千里光的全草，是两种药，不能混同。紫背天葵功能消肿、解毒、利水，对瘰疬结核有著效。

三、病案举例

例1：李某，女，46岁，工人，年2月25日诊。近年来，周身出现皮下结节，有时呈对称、串珠状，渐次增多至多枚，推之可移，按之坚硬，皮色不变，无特殊疼痛，病理切片证实病损属肉芽肿性质，诊断为“结节病”，服药罔效，舌苔薄，脉缓。予化痰软坚药消息之。

方用：白芥子10g，生半夏6g，炙僵蚕、夏枯草、紫背天葵、海藻、昆布各12g，生牡蛎30g，生姜1片，红枣5枚。

6剂后，自觉乏力，口干少津，脉细软，证属气阴两伤。上方加炙黄芪12g，党参、麦冬各10g以益气养阴。

10剂后，痰核稍有缩小，症状仍呈虚象。效不更方，再加蜂房、地鳖虫、川石斛各10g，续服3剂。腿部结节即见缩小，质转软，未再增多。右肩关节酸痛，活动受限，曾诊为“冻结肩”（肩关节周围炎），舌质带紫，脉细弦滑。此痰瘀凝聚，经脉痹阻所致，仍用前法，续服汤方20剂，辅以丸剂（白芥子、紫背天葵、僵蚕、蜂房、地鳖虫各g，生黄芪、炮甲片、仙灵脾、当归、川石斛各g，陈皮、生半夏、三棱各60g，甘草30g。共研极细末，另用海藻、昆布各g，煎取浓汁，加蜂蜜为丸，如桐子大，每早、晚食后各服8g），连服4个月，全身结节消失。

例2：余某，男，46岁，干部，年2月5日就诊。因工作劳累，自觉疲惫乏力，体重下降，时有低热盗汗，胸痛干咳，周身淋巴结肿大，且出现皮下结节达70多枚，边缘清晰，无触痛。结核菌素试验（-），血沉25mm/h，X线透视：两侧肺门淋巴结肿大。诊断为“结节病”。治予化痰消核，兼益气阴：太子参、川百合、功劳叶、紫背天葵各12g，生牡蛎、葎草各20g，生半夏、白芥子、炙僵蚕各10g，甘草5g。先后共服30剂，痰核基本消失，仅数枚尚可触及，唯气阴虚，尚未全复，乃于方中加制黄精15g，再服20剂。

7年后随访，药后全愈，未再复发。

例3：杨某，男，37岁，军人。年4月23日初诊：皮下结节3年，以手臂、前胸、后背为主，逐渐增大至蚕豆大小，且数量增多，按之柔软，平素两膝疼痛，易疲劳，纳可，二便正常，苔薄白，质淡衬紫，脉细滑，此痰核之候，治宜化痰消核。

（1）生黄芪30g，潞党参、车前子各20g，山慈菇、紫背天葵、生白芍各15g，黄药子、全当归、桃仁、红花各10g，生半夏、凤凰衣、炮山甲、炙甘草各6g。20剂。

（2）消囊丸3瓶，每服4g，每日3次。

5月16日二诊：药后结节变软，惟阵发性头昏（原有颈椎病史），原法出入。

（1）上方加泽泻、葛根各20g，川芎10g，炙升柴各4g。20剂。

（2）消囊丸3瓶，每服4g，每日3次。

6月25日三诊：药后头昏减，右手背皮下结节变软缩小，苔薄白衬紫，边有齿痕。前法出入。

（1）初诊方加炙僵蚕、炙守宫各10g，生牡蛎30g。30剂。

（2）消囊丸3瓶，每服4g，每日3次。

8月13日四诊：结节松散变软，原有几个小结节渐消失，大结节变小，脉舌如前，前法继进之。

生黄芪30g，潞党参、车前子各20g，炙僵蚕、炒白芥子、山慈菇、紫背天葵、生白芍各15g，生半夏、黄药子、全当归、桃仁、红花各10g，凤凰衣、炮山甲、炙甘草各6g，生姜3片。60剂。

11月4日五诊：结节消散殆尽，余无所苦，舌脉如前，前法巩固。

上方去白芥子、生半夏、黄药子。续服60剂。随访已愈。

例4：周某，34岁，干部。年5月25日初诊：周身关节酸痛，肢困乏力，继而发现自髂嵴连线向下沿大腿后侧散在分布皮下结节60余枚，手背部亦见3枚，每枚约弹子大小，推之可移，质地较硬，并无触痛。其症已起半年，曾用肾上腺皮质激素治疗无效。类风湿因子试验（+），血沉30mm/h，胸部X线检查见肺门淋巴结肿大。苔薄腻，舌质衬紫，脉小弦。辨为痰瘀交凝，脉络痹阻。拟予化痰软坚，散瘀消结。

生半夏10g（先煎），白芥子10g，青、陈皮各6g，生牡蛎30g，生苡仁15g，制海藻、昆布各10g，紫背天葵12g，炙僵蚕10g，生姜1片，炙地鳖虫10g，炮山甲8g，7剂。

6月2日二诊：药后痰核已消其半，所余结节亦趋缩小。苔脉同前。药既获效，毋庸更张。原方7剂。

6月8日三诊：结节已基本消失，唯手背部尚留有半粒弹子大小1枚结节，质软。年6月10日随访：至今已历18年，一直未复发。

以上4例，均见周身皮下结节累累，推之可移，按之质硬，皮色不变，又无疼痛，故属于“痰核”范围，予生半夏、白芥子、海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎、僵蚕消核软坚，例1因乏力、口干、脉细软，为气阴两伤之象，可能与白芥子、生半夏性味辛燥有关，故结合辨证而加用党参、麦冬、黄芪、石斛；地鳖虫活血化瘀。10剂后痰核虽缩小而仍坚硬，故加蜂房祛风、化痰、攻毒。仍守前法出入制成丸剂以巩固之，加赤芍、当归、山甲以加强活血化瘀作用，加姜黄、陈皮、黄精、黄芪行气补气，更用仙灵脾、鹿角霜补肾阳以为根本之图。例2患者兼见低热盗汗，故加川百合、功劳叶、黄精补气阴，葎草清虚热，亦皆为因证而施者。

关于生半夏的使用的问题，因其有毒，历代均有争议。笔者实践证实，生半夏既经煎煮已成熟半夏，毒性大减，即无中毒之弊（一般宜单味先煎半小时）。又案1丸方中海藻与甘草同用，是属前人“十八反”的配伍禁忌，其实，仲景之后历代均不乏使用“反药”的方子，即以海藻甘草为例，《医宗金鉴》的海藻玉壶散即用之。详见《朱良春用药经验集》“为十八反平反”一文。例3用的消囊丸系由复肝丸加减而成，原用治肝、肾囊肿，有一定效果，能益气培本、软坚消癥，对痰核之消除也有帮助。因患者系军人，经常外出工作，不能坚持服汤药，故以消囊丸配合服之。

看黑板划重点：

对于临床上皮下出现结节，推之可移动，按之质硬，皮色不变，又无疼痛，可以以朱老的经验用药治疗，组成：白芥子，生半夏，炙僵蚕、夏枯草、紫背天葵、海藻、昆布，生牡蛎，临床根据患者临床症状加减，用药较长时间会有很好效果。

文章内容部分摘自《中国百年百名中医临床家丛书·国医大师卷：朱良春》，中国中医药出版社，作者/朱良春。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。