低分子肝素钠钙对肿瘤科护士来说，在平常不过了，下面，小编总结了一些知识点，来看看吧！
一
问题引入
有人问我：在注射低分子肝素时我看到有的老师推注速度很快，而有的老师是缓慢推注，这对患者注射低分子肝素后出现瘀斑或出血有何影响？不仅如此，我们在给患者手臂皮下注射其他药物时也时常会出现出血的现象，我们可以有哪些改进呢？据国内文献报道，在传统规范操作下低分子肝素皮下注射致皮下出血的发生率为26.7%——42%。有研究资料显示，局部皮下出血面积可高达8cm×10cm。皮下出血不仅影响后续注射部位的选择，还会给患者在承受疾病压力的同时增加额外的心理负担。药理作用
低分子肝素钙由猪源肝素经亚硝酸解聚制得，是一种低分子量的抗凝血药。
与常规肝素相比，低分子肝素钙在体外具有明显的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，临床上给予预防或治疗量就具有快速和持续的抗血栓形成作用，还有溶解血栓的作用，并能改善血流动力学状况，但对血液凝固性和血小板功能无明显影响。
适应症
预防血栓栓塞性疾病（外科或骨科手术后）
治疗已形成的深静脉血栓（冠心病、脑梗死）
在血液透析中预防血凝块的形成
禁忌症
1.对低分子肝素钙过敏者。
2.凝血功能障碍者。
3.血小板减少症患者。
4.脑血管出血或其他活动性出血者（除外弥散性血管内凝血）。
5.重度和难以控制的高血压者（有脑出血危险）。
6.肝、肾功能损伤者。
7.严重的胃或十二指肠溃疡患者。
8.急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。
9.糖尿病视网膜病变者。
10.大脑颈内动脉-后交通动脉动脉瘤患者；
11.孕妇。
二
原因分析
01
抗凝剂
因抗凝剂本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血风险。
02
注射方法不当
注射时针头未垂直于皮肤而是成角度刺入，延长针头在组织内行程，增加针头与皮肤和皮内接触面积，扩大组织损伤面积。
03
注射部位不当
腹壁皮下组织薄的成人或儿童，进针过深刺入肌层，造成不必要的组织损伤。临床表现为：瘀点（＜2mm）、紫癜（3～5mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。研究发现，患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影响患者皮下出血的原因，皮下脂肪较薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。教科书上也指出老年患者腹壁皮肤较松弛，皮下组织薄、血管脆性较大、皮下血管丛动脉较多而静脉较少，故选择不正确的部位会引起皮下出血等并发症的发生。
04
注射时间
注射时间会影响药物进入皮下的速度，在药物的吸收速度一定的情况下，延长注射时间可减少药物在皮下局部的淤积，同时延后拔出针头可以阻塞刺破的血管，防止药物渗入针刺处以及血液渗出，从而减少皮下淤血的发生。
05
注射次数
在同一部位注射次数越多，组织损伤面积越大，出血的几率也随之增加。
06
拔针手法
拔针要与注入时的角度保持一致。
三
解决对策
中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会发布的《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》推荐：持续匀速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。
出现皮下出血的处理对策：
①记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放；多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。常用的低分子肝素钙
低分子肝素钙
那曲肝素钙
达肝素钠，依诺肝素钠
用药前评估
详细询问患者的用药史、过敏史及全身各系统有无出血倾向（如牙龈、鼻腔粘膜、咳血、痔疮、有无来月经）。
每次用药前详细检查患者注射部位有无瘀斑、硬结、疼痛及其他不良反应，警惕有出血可能。
用药途径及部位
途径：皮下注射
部位：腹部以肚脐为中心上下5cm，左右10cm（避开脐周1~2cm)，有规律的轮换注射部位，两次注射点间距2cm以上。
排气方法
在皮下注射前，无需排尽空气，由于低分子肝素钙注射剂量极小（0.4ml），如果按常规排气，会有药液残留在注射剂中，导致药液剂量不足。同时由于排气不当药液往往从针头溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑形成。
因此注射前，把空气弹至药液上方，注射结束后，空气正好填充于针乳头内，注射器中无药液残留。
注射方法
嘱患者屈膝仰卧位，放松肌肉，注射时用左手拇指、食指以5-6cm捏起患者腹壁皮肤形成褶皱，右手以握笔式持针在皮褶最高点快速垂直进针（根据患者胖瘦选择进针深度），抽无回血缓慢推注（＞10s）。
在整个过程中，应维持皮肤褶皱状态。
注射完毕后停留5~10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，避免药液反流，增加皮下出血的机会。
拔针时，按进针方向拔针，避免毛细血管损伤，减少疼痛和血肿发生。
按压方法
有文献报道低分子肝素钙皮下注射压迫时间5分钟可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10分钟无显著差异，但明显优于3分钟。
按压力度以皮肤下陷1cm为准，不可揉擦，禁忌热敷，以防血管扩张引起大面积皮下淤血。
用药后不良反应
皮肤瘙痒、红肿
疼痛
硬结
注射部位皮下血肿
参考文献：
[1]张菊霞,马玉霞,温玉洁,韩琳.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志,,49(2):-.
[2]王燕娇,苏靖,王新.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与护理进展[J].中国医学创新,,13(26):-.
[3]中国静脉介入联盟,中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,,28(8):-.
[4]商显梅,张春英.减少注射低分子肝素皮下淤血的研究进展[J].中国实用护理杂志,,30(31):58-59.
来源：中华现代护理杂志吴泽芳
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